Fuss- und Knöchel-Probleme Morton’s Neurom

Klinische Präsentation

Patienten mit einem Morton’s Neurom präsentieren sich mit Schmerzen im Vorfuss, vor allem an der Sohle. Aber nicht jeder Schmerz an der Sohle des Vorfusses ist ein Morton’s Neurom. Es ist sogar so, dass chronischer Schmerz an der Sohle des Vorfusses relativ selten ein Morton’s Neurom ist, häufiger handelt es sich um eine Form der Metatarsalgie – einer Entzündung (Synovitis) der „Fuss/Zehen-Gelenke“. Die Symptome des Morton Neuroms kommen von einer Irritation der kleinen Plantarnerven, welche durch die Sohle zu den Zehen ziehen (Abb. 1). Daher ist es nicht selten, dass Patienten mit einem echten Morton’s Neurom nerventypische Symptome haben, wie Taubheit oder brennende Empfindungen in den Zehen. Verschiedene Nerven ziehen zu verschiedenen Teilen der Zehen. Deshalb ist es üblich Symptome an der 2ten und 3ten Zehe zu haben, oder in Teilen der 3ten und 4ten Zehe. Es ist selten dass Symptome an verschiedenen Orten des Fusses auftreten.

• 

• 

Die Irritation der Nerven ist normalerweise direkt oder indirekt auf die Belastung des Vorfusses während dem Gehen und Stehen zurückzuführen. Der Nerv wird dabei wiederholt belastet weil er zwischen den Metatarsalköpfchen und deren starken Bändern verläuft (Abb. 2). Dies führt zu lokalen Verletzungen des Nervs mit anschliessender Vernarbung und Fibrose. Der Schmerz wird meistens schlimmer beim Tragen von engen Schuhen.

Untersuchungen

Klinische Untersuchung
Patienten mit klassischen Morton’s Neurom Symptomen haben Schmerzen und ein Druckgefühl an der Basis der betroffenen Zehen (entweder zwischen der 2ten und 3ten Zehe, oder zwischen der 3. und 4. Zehe) (Abb.3). Das Zusammendrücken des Vorfusses kann die Symptome verschlimmern. Dazu kann ein Taubheitsgefühl an der Seite des einen Zehs und an der Seite des angrenzenden Zehs bestehen, da der Nerv diese Gebiete versorgt (Abb. 4).

• 

• 

Bildgebende Untersuchungen
Ein natives Röntgenbild des Fusses zeigt häufig einen oder mehrere verlängerte Metatarsalknochen (Abb. 5). Nicht selten ist der 2te und/oder 3te Metatarsalknochen verlängert im Vergleich zu den Anderen. Dies kann zu einer Situation führen, in der mehr Belastung in der Nähe eines Plantarnerven auftritt.

Behandlungen

Nicht-operative Behandlung:
Obwohl es manchmal etwas dauern kann um für den individuellen Patienten die ideale Kombination von nicht-operativen Verfahren zusammen zu stellen, ist die konservative Behandlung meistens erfolgreich. Zur nicht-operativen Behandlung gehören:

1. Verwendung bequemer Schuhe.
2. Benutzung von Metatarsal-Pads um die Belastung in der betroffenen Region zu reduzieren.
3. Eine Zeit lang die Aktivitäten modifizieren um Aktivitäten zu vermeiden, welche die Symptome verschlimmern können. Zum Beispiel langes Stehen vermeiden oder Aktivitäten welche den Vorfuss wiederholt starker Belastung aussetzen unterlassen. Auf das Tragen von High Heels sollte verzichtet werden.
4. Die lokale Injektion von Krotikosteroiden kann helfen die Entzündung des Nervs zu verringern. Dies wirkt aber nicht auf die zugrundeliegende Ursache, zum Beispiel auf die Kraft, welche auf den Nerv einwirkt und die Entzündung verursacht.

Es wurde postuliert, dass Alkohol-Injektionen in und um den Nerven zu einem kontrollierten Absterben des Nerven und damit zur Elimination der Symptome führen könnte. Dies könnte theoretisch hilfreich sein. In praktischen Studien hat diese Methode allerdings keine besseren Ergebnisse als andere konservative Methoden gezeigt. Dazu gibt es Befürchtungen, dass der Alkohol zu starker Vernarbung und zum Absterben von anderen wichtig Strukturen in dieser Region führen könnte.

Operative Behandlung
Eine operative Behandlung des Morton Neuroms sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn konservative Behandlungen versagt haben. Bei der Standartoperation wird der Nerv aufgesucht und proximal (näher am Körper) der irritierten Stelle durchtrennt. Dies wird üblicherweise durch einen Schnitt oben am Fuss (dorsal) durchgeführt, in seltenen Fällen jedoch auch durch einen Schnitt in der Sohle (plantar). Ein Einschnitt in der Sohle funktioniert in der Regel sehr gut, ausser es kommt zu starker Narbenbildung.

Einige Chirurgen versuchen das Morton’s Neurom zu behandeln, indem sie das Band zwischen den Metatarsalknochen durchtrennen und den Nerven von lokalem Narbengewebe befreien. Dies kann ebenfalls helfen.

Wie genau der maximale Effekt einer operativen Behandlung des Morton Neuroms erreicht werden kann, ist jedoch unklar. Dies ist darauf wahrscheinlich darauf zurück zu führen, dass ein „Morton’s Neurom“ in den meisten Fällen mehr als nur ein isolierten Nervenproblem ist, sondern eher eine Art der Metatarsalgie bei der noch andere Strukturen betroffen sind (wie die MTP-Gelenke), nicht nur der Nerv. Daher werden bessere Resultate erzielt, wenn nicht nur der Nerv, sondern auch andere Komponenten einer Metatarsalgie operativ angegangen werden. Wie bei vielen Fuss- und Knöchelproblemen ist es jedoch am besten, wenn das Problem konservativ behandelt werden kann.

Mögliche Komplikationen einer Operation

Zu den möglichen Komplikationen einer Operation gehören:

1. Infektionen.
2. Wundheilungsstörungen. Wundheilungsstörungen sind vor allem ein Problem bei Einschnitten in der Sohle, da Narben in diesem Gebiet besonders störend sein können.
3. Tiefe Venenthrombose (TVT).
4. Lungenembolie (LE).
5. Fortbestehen der Schmerzen. Dies ist nicht selten, da der Nerv nur ein Teil des Komplexes darstellen kann, welcher die Schmerzen verursacht.
6. Komplexes regionales Schmerzsyndrom (Complex regional pain syndrom – CRPS). In einigen Fällen kann eine Irritation eines Nerven, wie sie bei einer Operation vorkommt, zur Entwicklung eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms führen, was problematisch sein kann. Glücklicherweise ist diese Komplikation relativ selten.

Editiert von Arno Frigg, MD am 25. März 2013