Fuss- und Knöchel-Probleme Erworbener Plattfuss beim Erwachsenen

Zusammenfassung

Eine chronische Insuffizienz der Sehne des hinteren Schienbeinmuskels (M. tibialis posterior) kann zu einem erworbenen Plattfuss beim Erwachsenen führen. Dies ist ein chronischer Zustand, bei dem das Gewebe an der Innenseite des Knöchels während des Gehens und Stehens wiederholt belastet wird. Mit der Zeit, kann dies zu Schmerzen und Schwellungen führen und schliesslich zum Versagen dieser Strukturen. Dies führt dies zu einer Änderung der Fussform. Dieser Zustand geht typischerweise einher mit einer zunehmenden Plattfussdeformität. Diese Art der Fehlstellung führt zu vermehrtem Zug auf die Strukturen an der Innenseite des Knöchels und zu erhöhtem Druck auf den äusseren (lateralen) Teil des Knöchels und des Rückfusses. Sowohl der innere, wie auch der äussere Teil des Knöchels können dadurch Schmerzen verursachen, was zu Einschränkungen führt. Dieser Zustand kann in der Regel behandelt werden, indem die beteiligten Muskeln und Sehnen gestärkt werden und der Knöchel geschient wird. Versagt diese Therapie, kann die Form des Fusses operativ korrigiert werden und die verletzte Sehne ersetzt. Form und Funktion kann so wieder hergestellt werden, bis zum Eintritt der maximalen Verbesserung dauert es aber typischerweise zwischen 6 Monaten und einem Jahr.

Klinische Präsentation

Patienten mit einem erworbenen Plattfuss erzählen typischerweise von chronischen Schmerzen an der Innenseite des Fusses und Knöchels, was kontinuierlich zu einem schmerzhaften Plattfuss geführt hat (Abb. 1). Der Schmerz kann sich langsam im Kontext einer Überbelastung entwickelt haben oder der Beginn kann auf eine kleinere Verletzung zurückgeführt werden. Klassisch ist der Schmerz unter dem medialen Malleolus an der Innenseite (medial) des Knöchels lokalisiert (siehe Kreis auf Abb. 1). Bei gewissen Patienten können auch Schmerzen an der Aussenseite des Knöchels und des Rückfusses auftreten, weil eine Verschiebung des Fersenbeins Druck auf den lateralen (äusseren) Malleolus ausübt. Dies tritt üblicherweise im späteren Verlauf der Deformität auf. Patienten können Hinken oder in fortgeschrittenen Fällen aufgrund der Schmerzen gar nicht mehr gehen. Sie können auch eine Verschlimmerung des Plattfusses bemerkt haben.

Klinische Untersuchung

Betrachtet man den Patienten im Stehen kann man üblicherweise eine Plattfussdeformität feststellen (ein abgeflachtes Fussgewölbe auf der Innenseite). Der Vorfuss ist häufig zur Seite gespreizt. Dies führt zum Vorhandensein des „too many toes“-Zeichen (Abb. 2).

Von diesem Zeichen spricht man, wenn mehr Zehen von hinten gesehen werden können. Der Gang des Patienten ist häufig plattfüssig, da die Sehne des hinteren Schienbeinmuskels das Fussgewölbe nicht mehr richtig stabilisieren kann. Übt der Untersucher etwas Druck auf die Stelle unter dem medialen Malleolus (Knöcherne Vorwölbung an der Innenseite des Knöchels) aus, kann häufig eine Schmerzempfindlichkeit und manchmal auch eine Schwellung festgestellt werden. Auch der äussere Knöchel kann schmerzhaft sein. Der Schmerz kommt von einer Einklemmung oder Druck auf die Bänder zwischen dem Wadenbein (Fibula) und dem Fersenbein (Calcaneus), während der Patient steht.

Mit einem Einbein-Zehenspitzen-Stand kann festgestellt werden, ob die Sehne des hinteren Schienbeinmuskels noch intakt ist oder ob sie nicht mehr funktioniert. Kann der Patient auf einem Fuss stehen und die Ferse 3-5 Mal vom Boden abheben, deutet dies darauf hin, dass die Sehne des hinteren Schienbeinmuskels intakt ist (Abb. 3). Ist dies nicht möglich, hat die Sehne des hinteren Schienbeinmuskels ihre Funktion verloren.

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Bildgebende Untersuchungen

Ein Röntgenbild des Fusses während der Patient den Fuss belastet, erlaubt es den Grad der Plattfussdeformität einzuschätzen (Abb. 4a & 4b).

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Ein MRI ist normalerweise nicht nötig bei einem erworbenen Plattfuss des Erwachsenen. Die Diagnose und Klassifikation kann in der klinischen Untersuchung gestellt werden. Gibt es aber klinische Zeichen, welche auf ein anderes Problem im Knöchel oder im unteren Sprunggelenk oder auf eine andere Ursache des Schmerzes hinweisen, kann ein MRI nötig sein.

Klassifikation

Der erworbene Plattfuss des Erwachsenen wird in 4 Kategorien eingeteilt.

Erste Stufe
Die erste Stufe beinhaltet eine Entzündung und Symptome die von einer Irritierung der Sehne des hinteren Wadenmuskels ausgehen, welche aber noch intakt ist.

Zweite Stufe
Die zweite Stufe ist charakterisiert durch Änderungen in der Fussstruktur die im Stehen auffallen (siehe Fotos oben). Die Deformität ist noch reponierbar, was bedeutet der Fuss kann noch frei bewegt werden und der Arzt kann den Fuss wieder in eine „normale“ Position bringen. Die zweite Stufe ist verbunden mit der Unfähigkeit im Stand auf einem Bein die Ferse anzuheben.

Dritte Stufe
Die dritte Stufe geht mit einer Fehlfunktion der Sehne des hinteren Wadenmuskels einher und die Plattfussdeformität wird steif, bedingt durch beginnende Arthrose. Eine langdauernde Fehlstellung führt zu Überlastung der beteiligten Gelenke, was zur Arthrose führt.

Vierte Stufe
Die vierte Stufe der Plattfussdeformität ist entweder beweglich (Stufe 2) oder steif (Stufe 3) mit Beteiligung des Sprunggelenks. Dies tritt auf, wenn das Deltoid-Band, die Hauptstützstruktur des inneren Knöchels, versagt. Der Knöchel wird instabil und wird auf dem Röntgenbild abgeknickt erscheinen. Das versagen des Deltoid-Bandes kommt von einer nach innen verschobenen Achse, durch welche die Kraft auf den Fuss übertragen wird. Dauert dieser Zustand an, kann dies zur Sprunggelenksarthrose führen.

Die Mehrheit der Patienten mit einer erworbenen Plattfussdeformität sind in der zweiten Stufe, wenn sie ärztliche Hilfe suchen.

Behandlung

Nicht-operative Behandlung
Die nicht-operative Behandlung der 1sten und 2ten Stufe des erworbenen Plattfusses des Erwachsenen kann sehr erfolgreich sein!

Dies beinhaltet:

• Verwendung von „Komfort-Schuhen“
• Modifikation der Aktivitäten um belastende Aktivitäten zu vermeiden
• Gewichtsreduktion

Spezifische Bestandteile der Behandlung, welche die Symptome über die Zeit deutlich reduzieren können:

• Ein Stärkungsprogramm mit vielen Repetitionen bei wenig Wiederstand
• Angemessene Schienung oder Unterstützung des inneren Fussgewölbes.

Ist die Sehne des hinteren Wadenmuskels intakt, kann eine Serie von Übungen zur Stärkung der verlängerten, schwachen Sehne hilfreich sein. Bei der zweiten Stufe der Deformität werden die Übungen mit einer Schienung des Knöchels für 2-3 Monate kombiniert, bis die Symptome abgeklungen sind. Dann erhält der Patient orthopädische Einlagen zur Unterstützung des Fussgewölbes. Ein Patienten mit einer Stufe 1 Deformität, kann die Behandlung möglicherweise gleich mit einer Einlage beginnen.

Operative Behandlung

Bis vor Kurzem, war eine operative Behandlung bei den meisten Patienten mit einer Stufe 2 Deformität nötig. Dank des Erfolges der nicht-operativen Behandlung, ist die operative Behandlung heute nur noch bei jenen Patienten indiziert, bei denen die konservative Behandlung versagt hat.

Die Methoden der operativen Behandlung einer Stufe 2 Deformität beinhalten:

• Transfer einer anderen Sehne, um die dysfunktionale Sehne des hinteren Wadenmuskels zu unterstützen (normalerweise die Sehne des M. flexor hallucis longus)
• Wiederherstellung der normalen Fussarchitektur. Dies verschiebt die Achse der Krafteinwirkung, welche  durch den Knöchel geht, zurück in die Mitte. Um die Fussform zu korrigieren können folgende Verfahren angewandt werden:
  • Durchtrennung des Fersenbeins und Verlagerung zur Innenseite (Medialisierende Calcaneus-Osteotomie)
  • Eine lateral verlängernde Kalkaneus-Osteotomie stellt das Fussgewölbe und die Fussstruktur wieder her.
  • Eine Stabilisierung des Innenseite stabilisiert den Bogen zum grossen Zeh, um das Fussgewölbe zu stützen.
  • Verlängerung der Achillessehne oder des M. Gastrocnemius (Zweiköpfiger Wadenmuskel). Dies erlaubt es dem Knöchel sich normal zu bewegen, wenn die Fussstruktur wieder hergestellt ist.

Stufe 3 der erworbenen Plattfussdeformität wird operativ mittels einer Rückfuss-Versteifung (Arthrodese) behandelt. Dazu werden 2 oder 3 der Gelenke im Rückfuss versteift, durch welche die Deformität auftritt. Es ist wichtig, dass die Gelenke erst versteift werden, wenn die zugrundeliegende Fussdeformität korrigiert ist. Die Gelenke einfach in ihrer momentanen Lage zu versteifen ist nicht länger akzeptabel.

Andere Behandlungen

Subtalar Arthrodese
Dabei wird ein Keil in den Spalt zwischen dem Sprungbein (Talus) und dem Fersenbein (Calcaneus), direkt vor dem äusseren Knöchel (Sinus Tarsi) platziert. Dieses Verfahren wird von einigen Chirurgen empfohlen. Der Keil verhindert die Bewegung des Rückfusses nach aussen (lateral). Bei einigen Patienten führt die wiederholte Krafteinwirkung auf den Keil dazu, dass er sich verschiebt oder es zu einer Erosion des umgebenden Gewebes kommt, weshalb diese Methode keine guten Langezeiterfolge liefert.

Operation

Mögliche Komplikationen einer Operation:

• Wundheilungsstörungen
• Infektionen
• Knochenheilungsstörungen (non-union) von Knochen, welche geteilt wurden oder von fusionierten Gelenken
• Tiefe Venenthrombose (TVT)
• Lungenembolien
• Neurologische Schäden
• Gefässschäden
• Bestehende Schmerzen und Deformitäten
• Wiederkehren der Deformität und der Schmerzen

Erholung nach der Operation
Die Erholung nach der Operation hängt von der spezifischen Kombination der Verfahren ab die angewendet wurden. Wenn (wie üblich) teilen und repositionieren von Knochen oder eine Fusion der Gelenke durchgeführt wurde, beinhaltet der typische post-operative Verlauf:

• Heilungsphase: 6 Wochen ohne Belastung des Fusses
• Rehabilitationsphase: Auf die Heilungsphase folgt eine Phase der kontinuierlichen Rehabilitation

Es ist üblich, dass es 4-6 Monate dauert, bis der grösste Teil der Erholung abgeschlossen ist und 12-18 Monate, bis der maximale positive Effekt eintritt.

Editiert von Arno Frigg, MD am 25. Marz 2013