Fuss- und Knöchel-Probleme Sprunggelenksinstabilität

Zusammenfassung

Eine Sprunggelenksinstabilität ist ein Zustand bei dem die stabilisierenden lateralen (äusseren) Bänder des Knöchels überdehnt sind. Dies kann zu einem Gefühl der Instabilität des Knöchels führen und prädisponiert den Patienten zu wiederholten Knöchelverstauchungen. Häufig können Patienten mit einer Sprunggelenksinstabilität konservativ behandelt werden, indem sie Muskeln kräftigen die das Sprunggelenk kontrollieren; riskante Sportarten vermeiden; und den Knöchel schienen bzw. Schuhe mit stabilem Schaft benutzen, um Knöchelverstauchungen vorzubeugen. Bei gewissen Patienten ist die konservative Behandlung nicht erfolgreich und eine operative Behandlung ist nötig. Dabei werden die lateralen Bänder verkürzt oder mit einer anderen Sehne rekonstruiert.

Klinische Präsentation

Patienten mit einer Sprunggelenksinstabilität berichten entweder von einem Instabilitätsgefühl im Knöchel oder von mehreren Knöchelverstauchungen in der Vergangenheit – oder häufig von beidem. Sie berichten in der Regel von einem Gefühl als würde der Knöchel leichter „nach innen rollen“. Nicht jeder ist gleichermassen prädisponiert den Knöchel zu verstauchen. Risikofaktoren sind:

• Frühere schwerere Knöchelverstauchungen
• Anordnung des Hinterfusses bei der die Fersenposition von der Mittellinie nach Innen abweicht.
• Generelle Hyperlaxizität der Bänder (Lose Bänder)
• Ausüben einer Hochrisikosportart (z.B. Basketball, Volleyball, etc.)

Patienten mit einer Sprunggelenksinstabilität berichten üblicherweise von Schmerzen. Das entscheidende Symptom ist jedoch die Instabilität. Die Ursache begleitender, chronischer Schmerzen muss vom Arzt untersucht werden. Begleitverletzungen, welche Schmerzen verursachen, sind häufig bei Sprunggelenksinstabilität. Die Ursache der Schmerzen kann im Gelenk (intraartikulär) oder ausserhalb des Gelenks (extraartikulär) liegen. Häufige intraartikuläre Ursachen der Schmerzen beinhalten osteochondrale Läsionen am Sprungbein (Talus), Osteophyten („Knochendornen“), und eine Gelenksarthrose. Häufige extraartikuläre Ursachen der Schmerzen sind Wadenmuskel-Sehnen-Entzündung, und Irritation der lateralen Bänder des Knöchels. Bei vielen Patienten muss zwischen einer „echten Sprunggelenksinstabilität“ und einer „funktionellen Sprunggelenksinstabilität“ unterschieden werden. Von einer „funktionelle Sprunggelenksinstabilität“ spricht man, wenn das subjektive Gefühl einer Instabilität besteht, das Gelenk selbst jedoch stabil ist. Eine funktionelle Sprunggelenksinstabilität besteht häufig darin, dass der Patient Schmerzen verspürt (häufig stechend), wenn er das Gelenk in einer bestimmten Position belastet, was ihm den Eindruck einer Instabilität vermittelt. Dies kann durch eine intraartikuläre Ursache bedingt sein wie einer osteochondralen Läsion des Sprungbeins, einer Einklemmung im Gelenk, oder einer Sprunggelenksarthrose. Es ist wichtig zu unterscheiden ob der Patient an einer „echten Sprunggelenksinstabilität“ leidet oder an einer funktionellen, da die Behandlung häufig unterschiedlich ist. Die Therapie der funktionellen Sprunggelenksinstabilität ist mehr darauf ausgerichtet, die Ursache des Schmerzes zu finden und zu eliminieren.

Wichtige Anatomie des Knöchels

Patienten mit einer echten Sprunggelenksinstabilität haben überdehnte oder komplett insuffiziente laterale Knöchelbänder. Die beiden wichtigsten Bänder in diesem Zusammenhang sind das vordere talofibulare Band und das calcaneofibulare Band. Sind diese Bänder ungenügend, führt dies zu einer Instabilität des Sprunggelenks und/oder des Subtalargelenks (weiter aufklappbar als normal).

Klinische Untersuchung

Bei der klinischen Untersuchung fällt häufig eine erhöhte Inversion (nach innen rollen des Fusses) auf. Der anterior drawer test kann positiv sein (vordere Schublade). Ebenfalls positiv kann ein lateraler Stresstest sein (lateral tilt). Diese Tests werden vergleichend zum gesunden Fuss durchgeführt. Es ist nicht unüblich, dass die Ferse des Patienten von der Mittellinie nach Innen abweicht. Gibt der Patient Schmerzen an, sollten diese durch Tasten genauer lokalisieret werden. Dies kann helfen, basierend auf den umliegenden anatomischen Strukturen die Diagnose einzugrenzen.

Bildgebende Untersuchungen

Ein Röntgenbild bei dem der Patient seinen Fuss belastet ist wichtig um das Gelenk selbst beurteilen zu können. Der Gelenksspalt sollte symmetrisch sein.

Ein belastetes Röntgenbild wird häufig gemacht bei Patienten mit vermuteter Sprunggelenksinstabilität. Damit kann dargestellt werden, wie fest sich der Gelenksspalt lateral (aussen) öffnet. Dies sollte mit der Gegenseite verglichen werden. Es kann ebenfalls gesehen werden, ob die Instabilität vom Sprunggelenk oder vom Subtalargelenk kommt, oder von beiden.

Bei Patienten mit begleitenden, chronischen Schmerzen, kann ein MRI nötig sein. Ein MRI erlaubt Aussagen über potentielle intraartikuläre Ursachen der Schmerzen, wie einer osteochondralen Verletzung des Sprungbeins oder über eine extraartikuläre Ursache, wie eine Sehnenentzündung oder Vernarbung der Bänder. Es sollte jedoch beachtet werden, dass eine Narbenbildung des vorderen talofibularen Bandes fast auf jedem MRI des Rückfusses zu sehen ist, egal ob eine Sprunggelenksinstabilität besteht oder nicht.

Behandlung

Mehrere Knöchelverstauchungen in der Vergangenheit sind die häufigste Form einer Sprunggelenksinstabilität. Hatte der Patient kürzlich eine Knöchelverstauchung, sollte diese wie eine normale Knöchelverstauchung behandelt werden.

Nicht-operative Behandlung
Um die Symptome zu lindern und das Risiko einer erneuten Knöchelverstauchung zu minimieren, ist eine Kombination der folgenden Therapien für die Behandlung einer chronischen Sprunggelenksinstabilität häufig erfolgreich:

• Stärkung der Muskeln um den Knöchel: Dies beinhaltet Übungen um die Muskeln zu stärken, welche den Fuss nach innen oder aussen kippen. Vor Allem die Wadenmuskeln, welche den Fuss nach aussen kippen und somit ein abknicken nach innen verhindern.
• Verbesserung der Propriozeption im Knöchel: Eine Therapie um die Empfindung im Knöchel zu verbessern sollte ebenfalls durchgeführt werden. Übungen wie das stehen auf einem Fuss mit geschlossene Augen und später das Selbe auf einer weichen Unterlage, können helfen die Propriozeption zu verbessern.
• Evaluation und Behandlung bei einem Physiotherapeuten: Der Patient kann davon profitieren seine Übungen zur Verbesserung der Kraft und der Propriozeption mit einem Physiotherapeuten zu trainieren.
• Prophylaktische Knöchel-Schienung: Prophylaktisches Schienen des Knöchels mit Bändern, Manschetten oder Tape kann bei Patienten, welche Hochrisikosportarten praktizieren, hilfreich sein.

Bei angemessener Rehabilitation mit Stärkung der Muskeln um den Knöchel, Verbesserung der Propriozeption und Schienen des Knöchels wenn nötig, können die meisten Patienten mit einer Sprunggelenksinstabilität konservativ behandelt werden.

Operative Behandlung
Bei 30-40% Patienten wird die konservative Behandlung versagen und eine operative Behandlung ist nötig. Normalerweise wird eine operative Behandlung nur bei Patienten durchgeführt, welche mehrere Knöchelverstauchungen erlitten haben oder bei denen die Instabilität konservativ nicht genügend kontrolliert werden kann.  Auch Patienten mit einer schweren intraartikulären Pathologie, wie einer osteochondralen Läsion des Sprungbeins, welche bei der klinischen- oder intraoperativen Untersuchung eine beträchtliche Sprunggelenksinstabilität aufweisen, werden von einer Stabilisation der lateralen (äusseren) Bänder profitieren.

Die anatomische Reparation der lateralen Bänder des Knöchels (Broström Verfahren), was das vordere talofibuläre Band und das calcaneofibulare Band beinhaltet, ist eines der häufigsten operativen Verfahren um das Sprunggelenk zu stabilisieren. Dabei werden die überdehnten Bänder geschnitten und verkürzt wieder zusammengenäht.

Ein ähnliches Verfahren ist die Sehnenrekonstruktion der lateralen Bänder des Knöchels. Dabei werden die überdehnten Bänder verstärkt, indem eine Spendersehne am Knochen auf der Aussenseite des Knöchels fixiert wird.

Eine lateralisierende Calcaneus Osteotomie kann nötig sein, um den Rückfuss eines Patienten wieder korrekt auszurichten, bei dem eine Rekonstruktion fehlgeschlagen ist oder bei Patienten mit einer Varus-Achse der Ferse. Dabei wird das Fersenbein gespalten und nach aussen verschoben. Danach wird der Knochen mit einer Schraube fixiert.

Editiert von Arno Frigg, MD am 25. März 2013